小柴胡湯主改善體質

　　小柴胡湯和解功，半夏人參甘草從；更加黃芩生薑棗，少陽為病此方宗。

　　小柴胡湯一直作為和解劑用來治療少陽病的。那麼，究竟什麼是少陽病？少陽病的特點就是纏綿不癒，多見於疾病的遷延階段。這種狀況很大程度上是由於免疫系統的功能失調所致。事實上，小柴胡湯治療的很多疾病都與免疫失調有關。比如類風濕性關節炎、強直性脊柱炎、系統性紅斑狼瘡、腫瘤、過敏性疾病以及病毒感染等等。這類疾病都可以表現為發熱或「寒熱往來」的特點。對於「寒熱往來」這一表現臨床應當活看。所謂「寒熱」，它可以是體溫表所測得的發熱，更多的卻表現為病人的一種主觀的自我感覺，屬於感覺過敏狀態。所謂「往來」也有特殊意義。一指有節律性，或日節律，或周節律、或月節律，這就是所謂的「休作有時」。二指沒有明顯的節律，但表現為時發時止，不可捉摸，比如癲癇、過敏性疾病等。小柴胡湯主治的這種「寒熱往來」，既無可汗之表證，又無可下之裡證；既無附子乾薑可溫之寒，也無石膏知母可清之熱。「寒熱往來」常「如瘧狀」，但「如瘧狀」卻並非都是本方所主治。如桂枝麻黃各半湯也主「如瘧狀」，但確是「發熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔」；柴胡桂枝幹薑湯也治瘧，但卻為「寒多微有熱、或但寒不熱」。

　　「胸脅苦滿」是小柴胡湯證的另一種表現。「胸脅」提示了小柴胡湯主治的病位。肝、膽、胰腺、肺、胸膜、乳房等疾病多表現為胸脅的不適。但臨床上應該將胸脅的概念拓寬，諸如甲狀腺、胸鎖乳突肌、耳顳部等頭頸部的兩側，少腹部、腹股溝等都可以作為廣義上的胸脅，它稱為「柴胡帶」。「苦滿」是患者自覺的胸膈間的氣塞滿悶感和脅肋下的氣脹填滿感。也有他覺指征，如沿肋骨弓的下端向胸腔內按壓，醫生指端有抵抗感，患者也訴說有脹痛不適感。除了自覺的脹滿外，他覺的柴胡帶的觸痛、腫塊也可以作為「苦滿」的特殊表現形式。

　「心煩喜嘔，默默不欲飲食」是疾病累及胃腸，消化道功能受影響的結果，「煩」、「喜」、「默默」這些詞帶有很大的感情色彩，反映了患者主觀感覺的過於敏感和情緒的相當低落。此證當與百合病作鑑別。百合病也有「意欲食復不能食，常默默」，「如寒無寒，如熱無熱」。但其不同於此證的是「欲飲食或有美時，或有不用聞食臭時」「如有神靈者」「身形如和」。可見，百合病的精神症狀更為突出，而軀體症狀則很少。從症狀的不定性來看，很類似於今天的神經官能症，而小柴胡湯證卻是軀體有實在病變的。

　　小柴胡湯之所以能治療上述疾病在於它合理科學的配伍結構。方中柴胡甘草主治寒熱往來與胸脅苦滿，黃芩主治心煩，半夏生薑主治喜嘔，人參、甘草、大棗主治默默不欲飲食。其中柴胡和甘草是本方的核心成分，這一點從方後的條文加減可以看出。黃芩可去，半夏可去，人參、大棗、生薑可去，柴胡與甘草卻不去。柴胡甘草配黃芩以清熱，黃芩所主為「煩熱」，如三物黃芩湯主「四肢苦煩熱……頭不痛但煩者」，又如《傷寒論》333條「而反與黃芩徹其熱」；配半夏生薑以止嘔。配人參以助正驅邪；配姜棗以調理消化功能，即「和胃」。

　　小柴胡湯是臨床上使用頻率非常高的一張處方，其運用範圍極其廣泛。在《傷寒論》和《金匱要略》兩本書中就有20條的記載。據不完全統計，現代醫家用小柴胡湯治療的病種就有70餘種，涉及內、外、婦、兒五官各科。靈活運用小柴胡湯就必須對小柴胡湯進行相應的化裁。化裁的方式有兩種，一種是在原方的基礎上進行加減，另一種是與其他方子合方使用。治療經驗是：臨證不能侷限於此。病毒性感冒高燒，患者面色通紅，出汗而體溫持續，微微惡風，或咳嗽，或咽痛者，加連翹40克；類風濕性關節炎見關節腫痛，晨僵，加連翹20克、生地20克、黃柏10克、白芍12克且甘草的量應適當增加；過敏性皮炎、蕁麻疹、異位性皮炎、過敏性鼻炎等，其發病具有休作有時的特點，此外，患者大多對風冷過敏，屬往來寒熱的範疇，可考慮使用小柴胡湯加荊芥10克、防風10克、石膏30克、連翹15；支氣管炎、遷延性咳嗽服用抗菌素無效者，加五味子、乾薑；甲狀腺機能亢進、或甲狀腺瘤，出現有胸脅苦滿者，可用小柴胡湯加牡蠣、知母等。曾有一位甲亢患者，因服用他巴唑等，導致藥源性肝損害，並全身消瘦，兩眼外突，手抖心慌。服用小柴胡湯加白芍2月後，不僅自覺症狀明顯改善，而且突眼症也明顯好轉；突發性耳聾、中耳炎、鼓膜炎等，用小柴胡湯加連翹、山梔等；甘草大劑量使用時，要加澤瀉、茯苓以防出現水腫。小柴胡湯合方使用的經驗是：精神症狀明顯見情緒低落或伴有梅核氣時，與半夏厚朴湯合用，此即是柴朴湯；腫瘤手術或化療後，病人體質虛弱見汗出惡風者，與桂枝湯合用，此即是柴胡桂枝湯；肺炎見咳嗽痰多而粘黃，心下有壓痛者，與小陷胸湯合用，名柴陷湯；伴有水腫或腹瀉水樣便者，與五苓散合用，謂之柴苓湯；伴有舌苔白厚，不欲飲食者，與平胃散合用，稱為柴平煎；泌尿系腫瘤如前列腺癌見小便不利及血尿者，與豬苓湯合用。

　　小柴胡湯的劑量、劑型及用藥品種也同樣是值得重視的問題。常用的劑量是：柴胡１０～３０克、黃芩１０～２０克、黨參５～１０克、半夏６～１５克、甘草６～１０克、生薑６～１０克、大棗6-１5枚。如果用於類風濕性關節炎、發熱性疾病如病毒性感冒，則柴胡的用量一定要大，成人至少要２０克以上。小柴胡湯有振汗作用，隨著通身的汗出，病人發熱也隨之而退，身痛也隨之減輕。對此，本方有類似於西藥激素樣作用，可以看作天然的激素。如果用於作為免疫調節劑而長期服用治療慢性肝炎和腫瘤病時，則要小劑量使用，柴胡用６～１０克、黃芩用６克。需要指出，小柴胡湯是不能作為散劑來使用的。宋代名醫朱肱曾治療當時太守盛次仲疾，診斷為小柴胡湯證，但僕人給以小柴胡散，不僅病不癒，反而有胸滿，後朱肱親自煎煮，進二服，是夕遂安。方中柴胡，用的是北柴胡，人參用的是黨參而不用紅參。傳統觀念認為黨參健補脾氣多用於消化道功能低下，本方證的「心煩喜嘔，默默不欲飲食」即是屬於消化道功能低下，因此用黨參。通過臨床觀察發現用黨參效果也同樣滿意。

　　上述的「寒熱往來」、 「胸脅苦滿」、「心煩喜嘔」和「默默不欲飲食」是小柴胡湯的四大主證，它叫做「小柴胡綜合徵」。這是由中國古代先賢發現的綜合徵。它的產生既有外部的因素，更有內在的體質特異性。這種很容易出現「小柴胡綜合徵」的體質稱為「柴胡體質」。其特點是：患者體型中等或偏瘦，面色微暗黃，或青黃色，或青白色，缺乏光澤。肌肉比較堅緊，舌質不淡胖，舌苔正常或偏干。另外，臨床發現較多患者眼裂小，多為細眯眼（柴胡眼）。患者主訴以自覺症狀為多，對氣溫變化反應敏感，情緒波動較大，食慾易受情緒的影響。女性月經週期不准，經前多見胸悶乳房脹痛結塊等。在日本，小柴胡湯和小建中湯也常常作為改善體質的藥物來使用。看來小柴胡湯的使用著眼於「證」，而非「病」；在「病」和「人」之間，更注重於特定體質的「人」。 柴胡體質對於正確地使用小柴胡湯有相當重要的指導意義。 　

　　目前，小柴胡湯在很多人眼中僅僅是作為感冒發熱藥和肝炎藥來使用的，就連成藥小柴胡沖劑的說明書也是這樣寫的。他們的著眼點都是抗病毒。這種認識無疑限制了小柴胡湯的使用範圍。小柴胡湯能夠直接殺死病毒麼？我想更多的還是通過調節人體的免疫能力來抗病毒吧！日本學者發現愛滋病人服用小柴胡湯三個月以後，T淋巴細胞開始增加，說明小柴胡湯預防愛滋病有效。藥理試驗也證明小柴胡湯有提高機體免疫功能的作用。其實，病毒侵犯人體之所以對人造成傷害，大部分還是通過破壞機體的免疫系統起作用的。諸如曾經肆虐全球的「SARS」，就是侵犯了免疫系統。其病變在肺，表現為高熱、呼吸窘迫等，與本方證的發熱、胸脅苦滿的表現很相似，想必可以在本方的基礎上化裁。另外，「SARS」具有極強的傳染性和流行性，小柴胡湯也同樣可以治療此類疾病。如《蘇沈良方》記載：「元祐二年（1087），時行無少長皆咳，本方（即小柴胡湯）去人參、大棗、生薑，加五味、乾薑各半兩，服此皆愈」。對於病毒性肝炎來說，小柴胡湯就是天然的干擾素，加豬苓茯苓就是中藥的「豬苓多糖」；而對於象胃癌、淋巴瘤等腫瘤來說，小柴胡湯就是中藥的胸腺肽和白細胞介素Ⅱ。當我們把小柴胡湯作為免疫調節劑來看待，那麼這張千古良方在今天的臨床運用中將會有更為廣闊的前景，很有進一步研究的必要。

小柴胡湯

【組成】柴胡半斤(24g)、黃芩三兩(9g)、人參三兩(9g)、甘草三兩灸(9g)、半夏半升洗(9g)、生薑三兩切(9g)、大棗十二枚擘(4枚)。

【用法】上七味，以水一斗二升，煮取六升，去渣，再煎，取三升，溫服一升，日三服。

【功用】和解少陽

【主治】

1. 傷寒少陽證：往來寒熱，胸脇苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，口苦，咽乾，目眩，舌苔薄白，脈弦。

2. 熱入血室證：婦人中風，經水適斷，寒熱發作有時。

3. 瘧疾、黃疽等病而見少陽證者。

【病機分析】

本方係少陽證之代表方。足少陽膽經循胸布脇，位於太陽、陽明表裡之間。傷寒邪犯少陽，病在半表半裡，邪正相爭，正勝欲拒邪出於表，邪勝欲入裡并陰，故往來寒熱，這也是本方證的發熱特點。《靈樞‧經脈篇》云：「足少陽之脈，起於目銳眦....其支者，....下胸中，貫膈，絡肝，屬膽，循脇裡。」邪在少陽，經氣不利，鬱而化熱，膽火上炎，而致胸脇苦滿，心煩，口苦，咽乾，目眩。膽熱犯胃，胃失和降，氣逆於上，故默默不欲飲食而喜嘔。邪未入裡，故舌苔薄白。脈弦，為少陽病之主脈。婦人中風，初起應有發熱惡寒等證，數日後續得寒熱發作有時，則與太陽中風寒熱發作不定時不同。以其得病之初，月經已來，血海空虛，發病之後，邪熱乘虛而入，熱與血結，故月經不當斷而斷，此為熱入血室。寒熱發作有時，亦為邪在少陽之徵也。至於瘧疾病，症見往來寒熱。黃疸病，發病部位主要在肝膽，症見胸脇脹滿，食欲不振，心煩嘔惡，均屬少陽病證。

【配伍意義】

傷寒，邪在表者，當從汗解；邪在裡者，則當攻下；今邪既不在表，又不在裡，而在表裡之間，則非汗下之所宜，故用和解一法。

方中重用柴胡，其性昧苦辛微寒，入肝膽經，具有輕清升散、宣透疏解的特點，既能透達少陽之邪從外而散，又能疏泄氣機之鬱滯。《神農本草經》卷２謂其主治「寒熱邪氣」；《本草綱目》卷13謂其治「婦人熱入血室，經水不調」；《本草正義》卷２則指出「外邪之在半表半裡者，引而出之，使還於表而外邪自散」；《本草經疏)卷６稱之為「少陽解表藥」，故為君藥。

黃芩苦寒，長於解肌熱，《本草正》卷上認為善「退往來寒熱」。在此以之清泄少陽之熱，為臣藥。

柴胡之升散，得黃芩之降泄，兩者配伍，共使邪熱外透內清，從而達到和解少陽之目的。正如《本草綱目》卷13所載：「黃芩，得柴胡退寒熱」。

膽氣犯胃，胃失和降，故佐以半夏、生薑和胃降逆止嘔。其中半夏辛溫有毒，降逆之功頗著。《神農本草經》卷３謂其「主傷寒寒熱....胸脹」；《名醫別錄》卷３記載該藥主治「堅痞，時氣嘔逆」。生薑辛微溫，既解半夏之毒，又助半夏和胃止嘔，《名醫別錄》卷２指出該藥功能「止嘔吐」，《本草從新》卷11載其「暢胃口而開痰下食」，確有良效。

邪從太陽轉入少陽，緣於正氣本虛，故又佐以人參、大棗益氣健脾，一者取其扶正以祛邪，一者取其益氣以御邪內傳，俾正氣旺盛，則邪無內傳之機。炙甘草助參、棗扶正，且能調和諸藥，為使藥。

本方配伍特點是：以祛邪為主，兼顧正氣；以和解少陽為主，兼和胃氣。使邪氣得解，樞機得利，膽胃調和，則諸證自除。正如柯琴《傷寒來蘇集‧傷寒附翼》卷下所說：此為「少陽樞機之劑，和解表裡之總方也」，故列於和解劑之首。

【臨床運用】

1. 證治要點

本方主治少陽病證，以往來寒熱，胸脇苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，口苦，咽乾，目眩，舌苔薄白，脈弦為證治要點。臨床上只要抓住前四者中的一、二主症，便可用本方治療，不必待其證候悉具。正如《傷寒論》所說：「傷寒中風，有柴胡證，但見一症便是，不必悉具」。

2. 加減法

原書云：

「若胸中煩而不嘔，去半夏、人參，加栝蔞實一枚。

若渴者，去半夏，加人參合前成四兩半，栝蔞根四兩。

若腹中痛者，去黃芩，加芍藥三兩。

若脇下痞硬，去大棗，加牡蠣四兩。

若心下悸，小便不利者，去黃芩，加茯苓四兩。

若不渴，外有微熱者，去人參，加桂三兩，溫覆取微汗癒。

若咳者，去人參、大棗、生薑，加五味子半升，乾薑三兩。」

因胸中煩而不嘔是上焦有痰熱，胃氣不上逆，故去降逆之半夏、益氣之人參，加栝蔞實以寬胸理氣，化痰清熱。

渴為津氣不足，故去辛燥耗津之半夏，加養陰生津之人參、栝蔞根。

腹中痛是木旺土虛，故去苦寒之黃芩使不傷脾胃，加芍藥柔肝益脾，緩急止痛。

脇下痞硬，故去甘壅之大棗，加牡蠣軟堅散結。

心悸小便不利是水氣凌心，水道不利，去黃芩之苦寒，因有礙於通陽利水，加茯苓寧心安神而利小便。

不渴，外有微熱，是外感風寒表邪未解，故去補氣之人參，加桂以解表散寒。

咳是水寒之氣凌肺，故去人參、薑、棗之補脾和胃，而加乾薑溫散水氣，五味子止咳。

3. 現代常用本方治療感冒、流行性感冒、瘧疾、支氣管炎、急性胸膜炎、慢性肝炎、肝硬化、急慢性膽囊炎、膽結石、消化道潰瘍、膽汁反流性胃炎、急性胰腺炎大、急性腎盂腎炎、膀胱炎、尿道炎、淋巴結炎、中耳炎、產褥熱、急性乳腺炎、乳腺小葉增生、睾丸炎等辨證屬少陽證者。

【使用注意】陰虛血少者忌用本方。因方中柴胡升散，芩、夏性燥，易傷陰血。