月經病及其他婦科功能性出血(上)

(一)功能失調性子宮出血

簡稱功血，是指由於調節生殖的神經內分泌機制失常引起的異常子宮出血。分為無排卵型和排卵型兩類。

【病因】功血的原因是促性腺激素或卵巢激素在釋放或調節的暫時性變化，機體內部和外界許多因素如精神過度緊張、恐懼、憂傷、環境和氣候驟變以及全身性疾病，均可通過大腦皮質和中樞神經系統影響下丘腦垂體卵巢軸的相互調節；營養不良、貧血及代謝紊亂也可影響激素的合成、轉運和對靶器官的效應而導致月經失調。

【診斷要點】

1無排卵型功血多見於青春期和更年期婦女，前者卵巢功能尚未發育成熟，後者因卵巢功能日趨衰退而致，卵巢無排卵，僅有發育不同程度的卵泡而無黃體形成。臨床特點是月經週期紊亂，經期長短不一，出血量時多時少，甚至大出血。出血期無下腹疼痛或其他不適，可繼發貧血。婦科檢查無器質性病變。

2排卵型功血多見於生育期婦女，尤其在流產、足月產後，卵巢內有卵泡成熟和排卵，其病理特徵為黃體功能異常，按其性質可分為：①黃體功能不足：黃體期孕激素分泌不足或黃體過早衰退，致子宮內膜分泌反應不良，子宮內膜過早脫落。表現為月經週期縮短，但經期一般變化不大，經量可時多時少。②黃體萎縮不全：黃體萎縮過程延長，導致子宮內膜不能及時脫落。表現為經期延長，長達9～10天，出血量時多時少，但月經週期多數正常。

3輔助檢查宮頸黏液檢查、陰道細胞學檢查、基礎體溫測定；測血、尿雌、孕激素水平；B超；診斷性刮宮：黃體萎縮不全應於月經第5天進行；宮腔鏡檢查，必要時作其他檢查，以排除由於某些全身性疾病(肝、腎、內分泌、血液、結核等)，妊娠有關疾病(流產、異位妊娠、絨毛膜癌等)、生殖器炎症、腫瘤、激素類藥物或宮內避孕器應用不當等引起的子宮出血性疾病。

【治療】青春期患者以止血、調整週期、促使卵巢排卵為主；更年期患者以止血、減少出血量為主，排卵型功血患者以恢復黃體功能為主。

無排卵型功血的治療

1一般治療解除思想顧慮、適當休息、加強營養、糾正貧血，預防感染。

2止血出血過多、過速，出血時間較長或重度貧血以及體弱患者應快速止血，依據不同情況選用以下方法。

(1)刮宮：需清除全部子宮內膜，以刮宮止血，並送病檢。

(2)性激素止血：根據不同年齡和出血性狀採用不同的內分泌製劑。①雌激素：己烯雌酚(乙艹底酚)1～2mg，每6～8小時1次，血止後每3日遞減1/3量，維持量每日1mg,至血止後20天。也可口服微粒化17β雌二醇、妊馬雌酮，或苯甲酸雌二醇肌注，以達快速止血。②孕激素：炔諾酮(婦康片)5～75mg口服，每6小時1次，一般用藥4次後出血量明顯減少或停止，改為8小時1次，每3日遞減1/3量，直至維持量每日5mg，持續用到血止後20天左右，停藥後3～7天發生撤藥性出血。適於體質較好的婦女，也可用甲羥孕酮（安宮黃體酮）及甲地孕酮等。③雄激素：口服甲睾酮5～10mg，每日2次，共20天。適於更年期患者。④聯合用藥：口服避孕藥1片，每6小時1次，血止後遞減至維持量，每日1片，共20天停藥；更年期患者可在孕激素止血基礎上配伍雌、雄激素，如三合激素(黃體酮125mg，雌二醇125mg，睾酮25mg)2ml肌注，每12小時1次，血止後遞減至每3日1次，共20天停藥。

(3)其他止血藥：酚磺乙胺（止血敏）、6氨基己酸、卡巴克洛（安絡血）、維生素K；巴曲酶（立止血）1支，每日2次，肌注，至血止；中藥如雲南白藥，宮血寧膠囊等。

3調整月經週期繼用於血止後或月經後。

(1)雌、孕激素序貫療法：即人工週期，己烯雌酚1mg，於出血第5天起，每晚1次，連服20天，至服藥第11天，每日加用黃體酮10mg肌注或甲羥孕酮（安宮黃體酮）8～10mg口服，兩藥同時用完，停藥後3～7天出血。於出血第5天重複用藥，連用3個週期。

(2)雌、孕激素合併療法：可用複方炔諾酮片，適用於育齡期功血內源性雌激素水平較高者。

(3)孕、雄激素合併療法：適於更年期功血患者。

4促排卵適於青春期功血及育齡期功血尤其不孕者。

(1)氯米芬（克羅米芬，氯艹底酚胺)：於出血第5天起，每晚服50mg，連服5天，若排卵失敗，可重複用藥，用藥劑量增加至每晚100mg，連用3個月，不宜長期應用。

(2)絨促性素(HCG)：用B超監測卵泡發育接近成熟時，可大劑量肌內注射HCG 5 000～10 000U以誘發排卵。

(3)尿促性素(HMG)：可與HCG聯合用藥。

(4)促性腺激素釋放激素激動劑(GnRHa)：適於對氯米芬（克羅米芬）療效不佳，要求生育者，常與HCG和HMG聯合應用。排卵型功血的治療

1黃體功能不足①促進卵泡發育和排卵以利正常黃體形成；首選用氯米芬，若效果不佳可用 HMGHCG療法；②黃體功能刺激療法：於基礎體溫上升後開始隔日肌注HCG 2 000～3 000U共5次；③黃體功能替代療法：一般選用天然黃體酮製劑，自排卵後始每日肌注黃體酮10mg，共10～14天，用以補充黃體分泌孕酮的不足。

2黃體萎縮不全①孕激素：自下次月經前8～10天始，肌內注射黃體酮20mg，共5天。調節下丘腦垂體卵巢軸的反饋功能，使黃體及時萎縮，子宮內膜較完整脫落。②絨促性素(HCG)，用法同黃體功能不足。HCG有促進黃體功能的作用。

(二)閉經

閉經指婦女應有月經而超過一定時限仍未來潮者。分為生理性和病理性，青春期前、妊娠期、哺乳期及絕經期後月經不來潮屬於生理性閉經。病理性閉經有原發、繼發之分。原發性閉經指年齡超過16歲，第二性徵已發育，或年齡超過14歲，第二性徵尚未發育，且無月經來潮者；繼發性閉經則指月經週期已建立，但此後因某種病理原因而月經停止6個月以上者。

【病因】正常月經的建立和維持有賴於下丘腦垂體卵巢軸的神經內分泌調節，以及靶器官子宮內膜對性激素的週期性反應，因此其中任何一個環節發生障礙均可導致閉經。

【診斷要點】

1分類

（1）子宮性閉經：先天性無子宮或發育不良；子宮內膜嚴重損傷或粘連如過度刮宮、結核破壞、子宮內膜炎、放射線照射等；哺乳過久；子宮切除術後。

（2）卵巢性閉經：卵巢先天性缺如或發育不良，如特納綜合徵；卵巢功能早衰(婦女40歲以前絕經）；卵巢切除或損傷；卵巢功能性腫瘤如產生雄激素的睾丸母細胞瘤等；多囊卵巢綜合徵(表現為閉經、不孕、多毛、肥胖、雙側卵巢增大，持續無排卵)。

（3）垂體性閉經：①垂體梗死，常見的為席漢綜合徵，由於產後大出血休克，使垂體缺血壞死，表現為閉經、無乳、性慾減退、毛髮脫落、第二性徵衰退、生殖器官萎縮、低血壓、低血糖、低基礎代謝；②垂體腫瘤，因腫瘤壓迫分泌細胞，使促性腺分泌減少所致，如閉經溢乳綜合徵；③空蝶鞍綜合徵：因壓迫垂體發生高催乳激素血症。

（4）下丘腦性閉經：最常見的一類閉經，以功能性原因為主。①緊張應激，如精神創傷、環境變化等；②體重下降營養缺乏；③過劇運動；④藥物，如長期應用吩塞嗪衍生物(奮乃靜、氯丙嗪)、利血平、甾體類避孕藥等可致閉經、溢乳；⑤顱咽管瘤致肥胖生殖無能營養不良症。

（5）其他內分泌功能異常：甲狀腺、腎上腺、胰腺等功能紊亂也可引起閉經。

2輔助檢查

(1)藥物撤退試驗：①孕激素試驗。每日肌注黃體酮20mg或每日口服甲羥孕酮（安宮黃體酮）10～20mg共5天，停藥後3～7天出現撤藥出血(陽性反應)，提示子宮內膜已受一定水平雌激素影響，但無排卵；若無撤藥出血(陰性反應)，說明體內雌激素水平低下，應進一步作雌、孕激素序貫試驗。②雌、孕激素序貫試驗，每晚服己烯雌酚1mg，連服20天，最後5天加服甲羥孕酮，每日口服10mg，停藥後3～7天發生撤藥出血為陽性，提示子宮內膜功能正常，閉經是由於患者體內雌激素水平低落所致；無撤藥出血為陰性，重複一次試驗，仍無出血，可診斷為子宮性閉經。

(2)子宮功能檢查：可行診斷性刮宮、子宮輸卵管碘油造影或宮腔鏡檢查以明確子宮腔形態、大小、有無粘連、子宮內膜狀態及功能、輸卵管情況。

(3)卵巢功能檢查：可通過基礎體溫測定、B超、宮頸黏液結晶、血甾體激素測定、卵巢興奮試驗(尿促性素刺激試驗)：用HMG 75～150U/d肌注，連用4天，自開始注射第6天起，用上述方法瞭解卵巢是否產生雌激素，若卵巢對垂體激素無反應，提示病變在卵巢；若卵巢有反應，則病變在垂體或垂體以上。

(4)垂體功能檢查：①測定血清FSH、LH以及PRL（催乳素）的含量；②垂體興奮試驗：垂體興奮試驗陽性，病變在下丘腦，陰性則病變在垂體。

(5)其他檢查：疑有垂體腫瘤時應作蝶鞍X線攝片，陰性者須作CT或MRI檢查；疑有先天畸形者，應行染色體核型分析及分帶檢查；疑與甲狀腺功能異常有關時測定血T3、T4、TSH；疑與腎上腺功能有關時作尿17羥類固醇或血皮質醇測定。

【治療】

1一般治療積極治療心身性疾病，提高機體體質，供給足夠的營養，保持標準體重，若閉經發生於應激或精神因素影響，進行心理治療，消除緊張和焦慮。

2病因治療有結核者抗結核治療，有卵巢或垂體腫瘤者，應根據腫瘤的部位、大小和性質制定治療方案。

3激素治療適用於丘腦垂體卵巢功能失調者。①雌、孕激素序貫療法：適於卵巢性閉經；②HMG：適於垂體功能不足；③下丘腦功能不足：可用HMGHCG、GnRH；④甲狀腺功能不足：可用甲狀腺素；⑤誘發排卵：適於卵巢與子宮內膜對激素有反應且要求生育者，可用氯米芬，HMGHCG、GnRH等；⑥溴隱亭：適於高催乳激素血症伴正常垂體或垂體微腺瘤者。