正確痔瘡(hemorrhoid) 新知 \ 榮總大腸直腸外科主治醫師姜正愷

  痔瘡是肛門最常見的疾病，雖然這個名稱已使用許久，但一般人對這個疾病的認識仍有許多錯誤的觀念。本章將從它的生理、病理學談起到診斷、治療。

何謂痔瘡：
  以往一般人相信所謂痔瘡即肛門周的靜脈曲張及其造成相關病變。近二十年來此學說已漸被揚棄，取而代之的是「肛門軟墊」(anal cushions)學說。此學說認為痔瘡仍由三個結構構成，即黏膜下血管(包括小動脈，小靜脈及動靜脈交通(Arterioverous malformation)，結締組織及細小的平滑肌纖維(muscle of Treitz)。此軟墊結構有其生理上之功能；因為肛門內、外括約肌即使在完全收縮的狀態下仍無法將肛門完全封閉，因此無法達到百分之百的控制作用，這對氣體或液態的糞便尤其重要，而痔瘡組織在此時扮演「軟墊」的作用，在內括約肌內襯幫助肛門達到完全控制。因此痔瘡組織事實上是有生理功能的正常組織。在臨床上所提到有症狀的痔瘡，吾人寧願稱其為「有症狀的痔瘡」，或「病態的痔瘡」。因此痔瘡並非靜脈曲張而是由動靜脈交通，結締組織及細小平滑肌所構成的「肛門軟墊」，而臨床上所稱之痔瘡則是已產生症狀病態的痔瘡。

病因及致病機轉：
  關於痔瘡的致病機轉有若干學說，諸如「靜脈曲張學說」，「血管增生學說」等現今都已證實並不正確；如上段所述痔瘡組織為具正常生理功能之組織，但如有不正常的壓擠(straining)或不良之排便習慣，則痔瘡組織會受到此不正常的作用力造成滑動的現象，使痔瘡組織滑向肛門外，此滑動現象造成肛門軟墊組織內血管充血及肌肉纖維斷裂，結果使痔瘡組織脫出形成病態的痔瘡。這就是所謂的「肛門軟墊滑動學說」。

好發因素：
  慢性便祕的患者排便時壓擠(straining)的厲害，易加重痔瘡的症狀；其它如長時間直立的姿式，或天生痔瘡血管叢缺乏瓣膜，腹壓增加(例如懷孕等)均易造成痔瘡，或加重已有痔瘡之症狀。常有腹瀉的病患，如發炎性大腸疾病患者也好發痔瘡。

痔瘡之分類: 依部位分為內、外痔、混合痔:
  外痔: 位於齒狀線之外，其表面為鱗狀上皮；內痔: 位於齒狀線之內，其外表為轉移形上皮或柱狀上皮；如果二者均有則稱為混合痔。
  內痔依其嚴重度又分四等級: 第一級: 痔瘡組織凸向肛門，常有無痛性出血之症狀；第二度: 痔瘡組織在排便時會凸出肛門外，但解完後又自動回縮；第三度: 排便時會凸出肛門外，排便後需藉外力推回；第四度: 痔瘡組織一直鼓在肛門外，無法推回。

痔瘡之症狀:
  出血: 因為痔瘡組織內血管充血，加上反覆脫出易造成黏膜破裂，出血。
  脫出: 因支撐組織(Treitz`s muscle及結締組織)破壞，使痔瘡組織脫出肛門外。
  肛門騷癢:「肛門軟墊組織」功能受損，因此肛門控制機能受到影響，以致有滲漏現象(soiling)。漏出之液態糞便會刺激皮膚，造成皮膚炎，引起騷癢症狀或不適。
  肛門疼痛: 外痔部份腫脹，或有血栓(thrombosis)造成疼痛。

鑑別診斷:
  首先要排除一些非痔瘡的病灶，最常見的如直腸黏膜脫出。直腸黏膜脫出亦好發於腹壓增加及straining的情形，因此病患可能兩種都有，此時脫出的直腸黏膜因受磨擦也會有流血的症狀。手術時除痔瘡外亦需切除脫出之黏膜，才不易復發。其他如增生性乳凸，直腸脫出，直腸息肉，腫瘤，肛裂等亦需做鑑別診斷。

肛門檢查:
  首先將病人擺好姿勢(通常為左側臥，大腿、小腿均彎曲)，肉眼觀看肛門及其周圍，來視察外痔部份嚴重度，以及是否有其它病灶。接著肛門指診，可以檢查直腸之較低部份，以排除低位直腸腫瘤，同時可以評估肛門括約肌之功能。肛門鏡檢則是檢查肛門最重要的一環，可以將肛門內外均仔細檢查，分出是內、外或混合痔。也可以診斷是否有肛裂。直腸鏡或乙狀結腸鏡則可以檢查直腸，乙狀結腸以排除此部份之腫瘤或其它病變。每一項檢查均有其重點及不可替代性，全部完成才是完整的理學檢查。

痔瘡之治療:
輕度患者可先用非手術療法:
  (一)飲食: 食用糞便膨鬆劑(bulking agent)，例如高纖維食物，水果等，並注意水份之攝取以利排便，避免壓擠。
  (二)橡皮筋結紮法: 對於有出血或脫出症狀的第二，三度內痔以橡皮筋結紮法處理效果相當好。通常可在門診進行，在肛門鏡直視下用結紮器將內痔部份結紮；值得注意的一點是一定不能夾得太外，否則將引起厲害疼痛，如遇此種情形必需將橡皮筋剪掉。結紮後約7~10天痔核脫落，這幾天或許會有少許出血現象，但亦有少數有出血較多之情況需急診處理。一次以結紮一個內痔為原則，二週後再結紮第二個。結紮後肛門會有不適感，甚至會疼痛，此時可鼓勵病人溫水坐浴，加口服止痛藥。
  (三)紅外線治療法: 利用紅外線探頭將組織之蛋白質凝結或蒸發掉組織內之水份，使痔瘡組織萎縮。此法對第一、二度之內痔效果良好，引起之不適也較橡皮筋結紮法或硬化治療少。一般在肛門鏡直視下將探頭接觸內痔部份1.5秒，一個部份重覆做三次。
  (四)硬化治療: 利用化學藥劑(例如酚phenol in Oliver oil)注射到內痔的黏膜下，引起組織厲害的纖維化，使痔瘡組織萎縮。此法對第一、二度之內痔效果相當不錯。
  手術療法:
對於較嚴重之痔瘡，例如有脫出，需用手推回，或併有潰瘍，肛裂、廔管、增生性息肉者，另外如病人已接受非手術療法而症狀仍然嚴重者也需手術。
「痔瘡切除術」，目前大多採用封閉性(closed method)的楔形切除術(wedge hemorrhoidectomy)。作法是: 將病人置於俯臥傑克刀式(prone jack-knife)姿勢，將肛門用膠布黏著，拉開。將肛門撐開器插入肛門，先將肛門整個一圈視察清楚，接著作好手術計劃。用刀做一楔形切口，將痔瘡組織切除；通常是沿著內括約肌及痔瘡組織中間做分離。分到痔瘡組織的最深部處(pedicle)用線將此處結紮後將標本取下。切除後所留之傷口利用可吸收線由內向外做連續縫合。在歐洲亦有外科醫師主張用開放式楔形切除術(open method)，意即痔瘡切除後之傷口不縫合，止血後讓它自己癒合。
  另有所謂的肛門整形術法(anoplasty)，又叫改良式的懷特海德法(modified Whitehead hemorrhoidectomy)。作法是在齒狀線做環狀切口，齒狀線以外之部份沿著內括約肌與痔瘡組織間內外做分離，再將此皮瓣之痔瘡組織切除只剩下皮膚；齒狀線以內之部份則分離完後剪掉，接著將內外皮瓣對縫於先前齒狀線或更向直腸處。此法固然可將痔瘡組織完全切除，但因其為環形切口及縫口，日後有形成肛門狹窄之可能，另外如本文前面所述，正常痔瘡組織有肛門軟墊功能，將其不管正常與否完全切除，則日後肛門對氣體或液體排泄物的控制可能會有問題。
  雷射痔瘡切除術:目前仍不是很流行，在文獻上只有少許文章討論，有人用Nd:YAG雷射，有人用CO2雷射來做。此法是利用雷射光來替代手術刀，其餘步驟都相同。是否比傳統的手術刀更好，例如減少出血，減少疼痛，到目前仍未有定論。
  痔瘡手術時所用之麻醉從全身，半身到局部麻醉均有。筆者習慣使用局部麻醉: 0.25%Marcaine，加1:200000之epinephrine，從內外括約肌間凹處打入，肛門鬆開後，用肛門撐開器撐開肛門，在黏膜下加打一圈。如此麻醉效果很好，手術時出血也很少，視野良好。術後藥力約維持五、六小時。
術後照顧: 痔瘡術後照顧重點為:(1)減少疼痛(2)傷口處理，(3)排便通暢。肛門附近的感覺十分靈敏，因此術後必然相當疼痛，甚至會影響到排尿，故手術當天稍晚必須注意患者有無排尿困難的情形，必要時可能要予以導尿。可給予適當的止痛藥(口服或肌肉注射)來減少疼痛。一般手術後會用紗布墊在肛門口，兩股間，千萬不要墊在肛門內，因為如此會造成病人極度不適。此紗布墊於次日上午去除後，請病人溫水坐浴。溫水坐浴使用一般清水，溫度約400C左右，一次約十至十五分鐘，每日三到四次。除了可以清潔傷口外，一般相信可以減輕肛門收縮，減少疼痛。另外可給病人軟便劑，通常以大便膨鬆劑為主，可再輔以氧化鎂或Senokot等。待病人排過便即可出院。排便後用清水沖洗傷口再坐浴如此可將疼痛減至最低。