漫談幼兒便祕

不論是在小兒腸胃科門診或健兒門診中，每天總要面對不少家長詢問寶寶便祕的問題：「寶寶兩三天才解一次便，腸子是不是有問題？要不要檢查一下腸子？要吃整腸藥嗎？吃八寶粉有用嗎？」「寶寶大便像羊大便，一小顆一小顆，而且硬硬的，常常帶有血絲，是否為腸胃出血？」「醫師，上次拉肚子你說把奶粉沖淡，現在便祕，我把奶粉泡濃怎麼沒有改善呢？」要回答這些問題，首先我們要知道怎樣才是正常的糞便。

怎樣的便便才算正常？

怎樣的便便才算正常？在醫學上並沒有標準。新生兒出生後的第一次便便稱為胎便，為墨綠色黏便，其中含有胎兒胃腸道表皮細胞、胎毛、胎脂殘屑及羊水，胎便會持續2～3天，胎便之後會有轉形便，開始變黃及略微帶水。若寶寶是哺餵母乳的，則大便會變得較稀水，次數亦較多，明顯者可能吃一餐解一次，這與嬰兒腸胃生理功能「胃－大腸反射」動作有關。若寶寶是吃嬰兒配方奶粉，則大便會較軟硬，次數亦較少。市面上有林林總總的奶粉牌子，嬰兒哺餵各廠牌後的便便情況均有些出入，這和奶粉成分差異有關，當然更和寶寶本身的腸胃特性有關。

何謂便祕？

對嬰幼兒和兒童來說，便祕是一種十分普遍的現象，但似乎不受到家長特別重視，往往等到病情嚴重時才顯得焦急，到處求醫。據估計，在小兒腸胃科的門診中，有10～25％的小朋友有排便困難現象。
便祕泛指大便質地變硬或次數減少，如數天才解便一次且排便困難。一般分為兩種形式，一為次數正常（如一天一次）但大便很堅硬；另一種為大便少量但很久才一次。臨床上大便的堅硬度比次數頻密度來得重要。慢性便祕在成人的定義為一星期內排便次數少於3次且為硬便，或排便困難且持續4～6星期以上者。在小兒科目前還沒有統一的定義，只要有硬便習慣或造成排便困難甚至肛裂者，均要加以重視並及早處理。

什麼原因會造成寶寶便祕？

便祕其實只是一種臨床症狀，它可能是很多種疾病的臨床表現，如硬皮症、紅斑性狼瘡、肌肉張力不全、皮肌炎、巨大結腸症、甲狀腺或副甲狀腺低下、維他命D過量、高血鈣、低血鉀、腦瘤、慢性假腸阻塞，或是精神異常、智能不足等，或因服用藥物所引起的副作用，如利尿劑、制酸劑（含鈣、鋁胃藥）、抗組織胺、抗副交感神經藥物、抗憂鬱藥物、止瀉藥、非類固醇消炎藥等。另外，寶寶的飲食習慣、本身的大腸構造和功能亦有非常密切的關係。除此之外，也有不少便祕是找不出原因的。所以臨床醫師在處理寶寶便祕的時候，一定會注意是否有其他的疾病，或寶寶有無服用藥物，當然也包括中藥。筆者曾發現寶寶長期服用八寶粉造成便祕的鉛中毒現象，家長不可不慎。

便祕的診斷性檢查

臨床醫師在面對一個常便祕的寶寶時，最重要的是嘗試找出其便祕的真正原因，畢竟會造成便祕的原因非常多，另外要詢問有無長期使用藥物的病史。所以，除了要詳細詢問其排便情形，包括次數、堅硬度、發病年齡、發病多久等。還要加上確實的身體檢查，包括腹部（看有無腫瘤）、肛門（有無肛裂）、脊椎檢查（有無脊髓疾病）等。必要時可以安排腹部超音波、大腸X光攝影、肛門壓力檢查，甚至會診外科作病理切片檢查，以排除先天性巨結腸症的可能。先天性巨結腸症為先天性大腸神經缺乏，導致腸蠕動受到影響，為嬰幼兒病理性便祕最重要的原因，若未加適當的處理，寶寶往往會生長遲緩、營養不良，甚至有生命的危險。

便祕的處置

其實，寶寶便祕大部分找不出原因，並且多半屬於功能性的問題，且和本身大腸蠕動及飲食習慣有密切關係。臨床上主要以飲食指導為治療原則，若有必要則再加上藥物治療。
前面提到寶寶哺育母乳，其大便大部分較稀水，且次數也較多次，但量不多，因母乳是最適合寶寶的食物，而且消化吸收完全，鮮有便祕或硬便的情形發生，且母乳除含有豐富營養素外，還含有大量的免疫球蛋白、乳酸鐵和很多目前醫學上還未發現的好處。能夠哺育母乳的寶寶的確是最幸福的，且腸胃問題也較少，家長更不用擔心便祕的問題。
如果沒辦法哺育母乳，一定要用嬰兒配方奶粉時，若寶寶還沒有滿3個月就便祕，家長要先確定奶粉沖泡是否依照罐上標示，在門診中發現很多是因為奶粉沖泡太濃，水分不足而導致便祕。另外，家長亦可在兩餐之間添加葡萄糖水，將5公克葡萄糖泡成100 c.c.，每次喝30～50 c.c.或偶爾用肛表（溫度計）沾凡士林輕輕刺激肛門，但切勿養成習慣，以免造成依賴性。
若以上處置效果不彰，可以嘗試更換奶粉牌子，有些研究顯示高蛋白質配方或許是導致便祕的原因，家長可選擇蛋白質含量較適中的奶粉，或選擇添加寡糖、含玉米糖漿（低乳糖）的配方奶粉等，或許會有所幫助。至於奶粉的選擇可以請教小兒科醫師。
對於3個月以上的嬰兒，便祕的處理則較簡單，大部分經添加蔬菜和水果等富含纖維素的副食品後均會有所改善，水果中以含有大量果糖的黑棗汁效果最好，另外如柳橙、李子、番茄、木瓜、水梨、草莓、葡萄、梅子、葡萄柚、奇異果等，均是不錯的選擇。此外，要避免攝取蘋果、香蕉、柿子和芭樂，也不宜攝食過多富含脂肪（如煎炸食物、乳酪）和澱粉類（如馬鈴薯、地瓜）食物。對於1歲以上幼兒亦可添加蜂蜜水。
若經過飲食指導或更換奶粉處理後，便祕情形仍未改善，則一定要請小兒科醫師作詳細檢查及處理，必要時醫師可以處方一些藥物來幫助寶寶改善便祕。目前臨床上改善便祕的藥物非常多種，包括溼劑及表面張力劑、潤滑劑、大便形成劑、鹽類瀉劑、高滲透壓性瀉劑、刺激性瀉劑、蠕動促進劑等。其中有些長期使用會有習慣性及依賴性，甚至會造成神經細胞退化之副作用，家長切勿貿然自行購買，應該由醫師處方，以策安全。

坊間有哪些處理便祕的錯誤觀念？會造成什麼嚴重結果？

前面提到，便祕的確非常普遍，但是很多家長並不十分重視，而且大多以傳統的觀念或坊間流傳的方式來處理，其中不少是錯誤觀念，有些甚至會有嚴重的後果。以下介紹幾個錯誤的便祕處理觀念，父母應特別當心：奶粉泡濃
不知道從什麼時候開始，坊間普遍存在便祕時要把奶粉泡濃的說法，不只是家長有這些想法，就連不少醫護人員也是這樣「教導」家長。正如前面所提，有些家長認為：拉肚子要沖淡奶粉，便祕時「理所當然」要泡濃才對！首先要知道腹瀉時把奶粉沖淡的目的是方便消化吸收，因某些消化酵素（如乳糖酵素）缺乏，導致難以消化正常全濃度的奶粉，故要稀釋。但如果把奶粉泡濃，因為沒有相對足夠的消化酵素，將會造成消化吸收不完全，而消化不完全長期下來則會導致營養不良。另外，奶粉太濃會造成高蛋白質量、高電解質、高滲透壓、高腎臟溶質負荷，對還沒發育成熟的嬰幼兒腎臟來說，的確是一種沉重的負擔。高滲透壓亦會造成腸胃道「滲透壓性腹瀉」，會使大量水分進入大腸，長期下來會有脫水、高血鈉、高血鉀等併發症，家長不可輕視。

習慣性灌腸通便

不少家長遇到寶寶便祕或兩三天不解便時，就自行到藥房買灌腸劑給寶寶通便，更有家長用水龍頭的自來水來通便，久而久之，寶寶肛門括約肌會缺乏自主性，要依賴通便才能夠解便，且某些藥物長期使用會造成大腸神經細胞退化，形成惡性循環，以後再求醫治療便會非常棘手。另外，用自來水灌腸是非常危險的動作，除了會有大腸穿孔之虞外（壓力不當），更會有水中毒的危險，因為體內會吸收過多水分，造成低鈉性痙攣，最後會造成腦水腫昏迷，十分嚴重。

亂服中藥、成藥

前面所提的通便藥物有些會有副作用，家長不可自行購買濫用。另外，坊間常以八寶粉作為整腸藥物，但有些八寶粉中的鉛含量過高，易造成鉛中毒意外，且鉛這種重金屬亦會造成便祕，所以家長千萬不要讓寶寶亂服中藥及成藥。