孕早期產前照護的新金字塔模式

周產醫學的大天才，英國胎兒醫學基金會創始人Nicolaides教授，自1990年代提出孕早期胎兒頸部透明帶用以篩檢唐氏兒以來，在他的手上孕期篩檢像變魔術一般，似能無限延伸，從唐氏症、先天心臟病、早產、子癎前症、至生長遲滯；不斷有令人驚豔的發現。最近一期產前診斷期刋Prenatal Diagnosis(2011/01)刊出了Nicolaides大師近二十年來的實務精華，並於Editorial中提出一個摩登的理論產前照護的新金字塔模式New pyramid model for prenatal care來強力推銷他的11-13 孕周母胎健康評估。

19世紀孕期保健的觀念僅侷限於分娩期間之照護，胎兒健康與否，出生後一翻兩瞪眼，生產前大都毫無所悉；而且，分娩照護往往也僅僅是富裕者或上等階級者所能享有。20世紀後，超高比例的產婦與嬰兒死亡率刺激了產前照護觀念的成型。產前診斷及治療遂成為近百年前產科醫學的主要進展。

1929英國衛生部發表了一份孕期保健備忘錄，建議孕婦應於懷孕16周前接受第一次產前檢查，接著是懷孕24及28周，28周後則每二週一次產前檢查，直至36周，36周後則每週一次產檢直到分娩為止。這一套產前檢查流程被提出後，似乎已放諸四海皆準，許多先進國家的婦幼保健系統皆奉之為金科玉律。然而，目前仍未有實證支持這一套產前照護流程。其時間間隔及內涵的合理性，確切的理論基礎亦未經驗證。妊娠愈晚期需要越密集的產前檢查，意味者此一時期妊娠併發症的發生率愈高，而且無法在孕初期或孕中期被預測得知，而只能藉由孕晚期的密集產檢降低妊娠併發症的發生率，或減輕併發症發生的嚴重度。

最近這20年來周產醫學最重要進展是超過90％的胎兒染色體非整倍體異常，得以在妊娠11-13周應用超音波檢查及孕婦血清中的特殊生化標誌被偵測出來。目前孕初期產前整合性篩檢更成為周產醫學發展的主流。孕婦在妊娠11-13周至醫院就診時，即進行完整的胎兒及孕婦的健康風險評估；藉由對孕婦生理特徵、病史、生化生理標誌和影像檢查數據的收集及分析，可進一步評估及預測更多更廣的妊娠併發症，包括流產、死胎、子癎前症、妊娠糖尿病、早產、子宮內胎兒成長遲滯及巨嬰症等。

早期預測這些妊娠併發症發生風險，將進一步把傳統的常規產前檢查流程，更細緻化地設計出個人化、客制化且因病置宜的產前檢查項目及流程；這意味著妊娠合併症將可在更早期被預防或改善。一小部分被認定為高危險妊娠的孕婦將接受更嚴格的產前監控及管理。絕大部分被認定為妊娠併發症的低發生風險群則往後的產前檢查頻率可大幅減少。假如，把傳統產前檢查由疏而密的流程視為一金字塔型的照護模式，則第一孕期密集式產前篩檢的照護則宛如一個倒金字塔。

早期篩檢的母胎健康風險評估，基本上應先設定一個欲評估的併發症目標及個案發生此一併發症的原始風險值priori risk，再依篩檢結果衍生出的可能性比率(likelihood ratio, LR)去矯正個案原始風險值，最後得出個案發生某一併發症的最終風險。Nicolaides教授對於偏重在第一孕期的倒金字塔產前篩檢模式的精神引用了醫學之父希波克拉底的教誨：我們應該從過去學習，從現狀研究，去預測未來(we should learn the past and research the present to predict the future. )；及伽利略的宣示：上帝的語言是由數學組成，我們應當衡量一切可被衡量者，而且讓所有被衡量者不再發生(the language of God is mathematics and that we should measure everything that is measurable and make measurable everything that is no so.) 倒是相當貼切。

Nicolaides教授建議經11-13周孕初期產前篩檢被認定為低風險群者；往後產前檢查次數可減少至三次，亦即在妊娠20周再安排一次胎兒超音波，檢查是否有胎兒構造、成長狀況異常、並重新評估子癎前症及早產的風險。接下來，則是於妊娠37周，評估胎兒及孕婦的健康狀況，並決定最佳的生產方式及時機。最後，則針對少數超過預產期仍未分娩的個案，安排於妊娠41周再回診評估。孕初期被認定為妊娠併發症高危險群者，則應依其可能之並發風險由專業醫師接續照護、評估、追蹤。

未來，勢必有愈來愈多的科學研究投入第一孕期篩檢領域，針對更多可被預測的孕期並發疾病，找出更多、更可靠的遺傳、物理及生化標誌，矯正以孕婦背景因素和病史衍生出的疾病初始風險，讓產前篩檢服務更多元化，更值得信賴。早期篩檢模式確立後，接著將進一步刺激更多的周產醫學研究，設計出最理想有效的後續照護流程，及遏止疾病發生或惡化的防治模式。

看來這一場巔覆傳統產前檢查的周產醫學革命已悄悄地在2011年展開了。